Felnőttkorban a cukorbetegek 90 százaléka 2-es típusú. A kórkép hátterében a vércukorcsökkentő hatású inzulin termelődésének és hatásának a csökkenése (inzulinrezisztencia) áll, ami a vércukorszint megemelkedését eredményezi. A 2-es típusú cukorbetegség szövődményei számottevően rontják a betegek életminőségét és életkilátásait. Tartósan magas vércukorértékek esetén jelentősen megemelkedik a szív- és érrendszeri betegségek kockázata, továbbá ezek a betegségek fiatalabb életkorban és súlyosabb formában jelentkezhetnek.
Szerző: Dr. Taybani Zoltán Jamal
A cukorbetegség kezelésének célja tehát az érrendszeri szövődmények (szívinfarktus, agyinfarktus, érszűkület, szem- és vesekárosodás stb.) kialakulásának megelőzése és a cukorbetegségben nem szenvedőknél jóval magasabb halálozási kockázat csökkentése.
Inzulinkezelés 2-es típusú cukorbetegségben
2-es típusú cukorbetegségben bizonyított, hogy a magas vércukorértékek mihamarabbi megszüntetésével és a normálishoz közeli vércukorszint tartós biztosításával a szövődmények veszélye jelentősen csökkenthető. A több mint 100 éve rendelkezésre álló inzulinkezelés 2-es típusú cukorbetegségben is hatékonyan alkalmazható. Inzulinkezeléssel rövid időn belül bármilyen magas vércukorérték lecsökkenthető és a cukoranyagcsere-állapot tartósan rendezhető.
A 2000-es és 2010-es években a cukorbetegség vércukorcsökkentő kezelésével foglalkozó hazai és nemzetközi szakmai irányelvek az inzulinkezelés mihamarabbi bevezetését javasolták az orvosok számára. Az elmúlt néhány évtizedben a napi több injekcióból álló inzulinkezelés erélyes vércukorcsökkentő képessége és jó hozzáférhetősége miatt a 2-es típusú cukorbetegség alapvető kezelésévé vált Magyarországon is.
Vércukorcsökkentő újdonságok
Potenciális előnyei mellett az inzulinkezelés sajnos növelheti az elhízás esélyét, valamint fokozhatja a panaszokat okozó, kórosan alacsony (3,9 mmol/l alatti) vércukorszint (hipoglikémia) kialakulásának kockázatát, az ettől való félelem pedig akadályozhatja a közel normális vércukorszint elérését, azaz a kezelés sikerességét.
Az inzulinkezelés megkezdése előtt a betegnek meg kell tanulnia a helyes vércukormérést, az inzulinbeadás technikáját, az ételek szénhidráttartalmának megbecslését és az inzulindózisok különböző helyzetekhez (pl. testmozgás, betegség stb.) történő igazítását. Összességében kijelenthetjük, hogy 2-es típusú diabéteszben a napi több inzulininjekcióból álló kezelés hatékony lehet, de használata a legtöbb beteg számára komoly nehézséget jelent, és az életminőséget is jelentősen ronthatja.
Az utóbbi évtizedben számos új, nem inzulintípusú vércukorcsökkentő gyógyszer is forgalomba került. A GLP-1-RA (glükagonszerű peptid-1 receptoragonista) készítmények magas vércukorértékek esetén elősegítik a hasnyálmirigy inzulintermelését, emellett csökkentik az étvágyat és a gyomorürülést, ezáltal testsúlycsökkenést eredményezhetnek.
Az SGLT-2-gátló (nátrium-glükóz kotranszporter-2 gátló) szerek magas vércukor esetén a vesén keresztül a vizelettel ürítik ki a felesleges cukrot, így a vércukorcsökkenés mellett a kalóriavesztésnek köszönhetően a fogyást is segíthetik.
Legújabb ismereteink szerint a GLP-1-RA és az SGLT-2-gátló készítmények csökkentik a szív- és érrendszeri betegségek gyakoriságát. Ezek a gyógyszerek inzulinnal is kombinálhatók, de alkalmazásuk mellett kevesebb inzulinra lesz szükség, így csökkenhetnek az inzulinkezelés melletti nemkívánatos hatások (hízás, hipoglikémia).
Fix arányú kombinációs készítmények: új remény?
Ma már rendelkezésre áll két olyan – napi egyszeri adású – injekciós készítmény (IDegLira, iGlarLixi) is, amely egy 24 órás hatású inzulint és egy GLP-1-RA készítményt tartalmaz, fix arányú kombinációban (FRC: Fixed-Ratio Combination). Az ilyen FRC-készítmények erélyes és komplex vércukorcsökkentésre képesek, mivel a hosszú hatású inzulinkomponens az éhomi és az étkezések előtti, míg a GLP-1-RA rész az étkezések utáni vércukor csökkentését biztosítja.
Számos tanulmány bizonyította, hogy 2-es típusú diabéteszben a tartósan magas vércukorszint miatt megkezdett hagyományos, napi többszöri inzulininjekcióból álló kezelés, valamint az FRC-kezelés vércukorcsökkentő hatékonysága hasonló, de az FRC-kezelés mellett ritkább a hipoglikémia, kedvezőbben alakul a testsúly és nem utolsósorban sokkal egyszerűbb a napi egy injekcióból álló FRC alkalmazása.
Felmerül a kérdés, hogy az évek óta napi 2, 3 vagy 4 inzulininjekciót alkalmazó 2-es típusú cukorbetegek kezelése átváltható-e napi egyszeri adású FRC-készítményre. A kérdésre a választ hazai kutatók adták meg.
A békéscsabai Dr. Réthy Pál Kórház 1. endokrinológiai osztályának munkacsoportja, a Szegedi Tudományegyetem általános orvosi kara I. belgyógyászati klinikája kutatóinak közreműködésével az elmúlt években bizonyította, hogy néhány feltétel teljesülése esetén a komplex inzulinkezelési rendszerek napi egyszeri adású FRC-készítményre cserélhetők, az eljárás pedig egyszerűen, biztonságosan, kórházi befekvés nélkül is elvégezhető. Megfigyeléseiket számos hazai és nemzetközi kongresszuson bemutatták, valamint több nemzetközi szaklapban is publikálták. Eredményeik már a hazai és az amerikai diabétesztársaságok szakmai irányelvébe is bekerültek.
Kinél végezhető el az inzulinkezelés egyszerűsítése, a deeszkaláció?
A napi többszöri inzulininjekcióból álló komplex kezelési rendszerek egyszerűsítését a hazai szakirodalom deeszkalációnak nevezi, angol nyelvterületen a szimplifikáció kifejezés is használatos. Az inzulinkezelés FRC-készítményekkel történő deeszkalációjának a célja lehet a kezeléssel kapcsolatos teher (a napi többszöri injekció és vércukor-önellenőrzés) csökkentése, a mellékhatások (testsúlynövekedés, hipoglikémia) elkerülése és természetesen az életminőség javítása is.
A deeszkalácó sikerét növeli, ha a páciens hasnyálmirigyének inzulintermelő béta-sejtjei legalább részben még működőképesek. Az inzulintermelő képesség meglétéről az inzulinnal együtt termelődő C-peptid vérből való meghatározásával szerezhetünk információt. A C-peptid mérése Magyarországon az egyetemi központokban és a legtöbb megyei kórházban is elérhető.
A mindennapi gyakorlatban az inzulinkezelés deeszkalációja sikeresen elvégezhető azoknál a 2-es típusú cukorbetegeknél, akiknek:
- a nem éhomi állapotban mért C-peptid-értéke pozitív, azaz ≥1,1 ng/dl (normáltartomány: 1,1–4,4 ng/ml),
- a vércukorháztartása viszonylag jól kontrollált, azaz a HbA1c ≤7,5 százalék (a HbA1c az elmúlt három hónap átlagos vércukorszintjét jelző, vérben mérhető paraméter),
- a teljes napi inzulinigénye (a naponta alkalmazott inzulindózisok összege) nem túl magas: ≤70 egység/nap és ≤0,6 egység/testsúly-kg.
Látható tehát, hogy mindössze egy laborvizsgálat (C-peptid, HbA1c), egy testsúlymérés és a teljes napi inzulindózis ismerete szükséges ahhoz, hogy megtaláljuk azokat a betegeket, akiknél a deeszkaláció lényegében közel 100 százalékban sikeresen elvégezhető.
Természetesen magasabb HbA1c, nagyobb teljes napi inzulindózis és a normálisnál kissé alacsonyabb C-peptid-érték esetén is sikeres lehet a deeszkaláció, különösen akkor, ha a beteg gyakran észlel hipoglikémiát („túlinzulinozott” állapot jele), vagy ha sikerül a magasabb vércukorértékek hátterében valamilyen reverzibilis okot felderíteni (például nem megfelelő diéta, hibás inzulinadási technika, csomóképződés az inzulinadás helyén stb.), de a sikerarány ilyen esetekben már alacsonyabb lehet.
A deeszkaláció sikerének esélyét növelhetjük, ha a beteg a diétával és az inzulinadás technikájával kapcsolatban a terápiaváltáskor ismételt edukációban részesül. FRC-kezelés mellett általában napi többszöri (5–6-szori) kisétkezést javaslunk. Javasolt a rendszeres tűcsere, valamint az inzulinadás helyének ellenőrzése és a bőr alatti zsírrétegben esetlegesen kialakult, tapintható csomók elkerülése, mivel ezekről a területekről nehezebben és kevésbé kiszámíthatóan szívódik fel az inzulin. A napi egyszeri adású FRC-injekció HbA1c-t és testsúlyt csökkentő hatását javíthatjuk, ha a kezelést az inzulin hatását felerősítő metformintablettával és szükség szerint a vércukorcsökkentő hatását a vesén keresztül kifejtő SGLT-2-gátló tablettával egészítjük ki. Napjainkban már elérhetők a metformint és SGLT-2-gátlókat fix kombinációkban tartalmazó készítmények, melyek alkalmazásával csökkenthető a napi tablettaszám.
Mit várhatunk az egyszerűsített kezeléstől?
A hazai munkacsoport 12 hónapos megfigyelései szerint 2-es típusú cukorbetegek válogatott csoportjában az FRC-re váltott kezelés a korábbi komplex inzulinkezeléshez hasonló vagy jobb vércukorszintet biztosított rövid és hosszabb távon is, de az FRC-kezelés mellett lényegesen ritkábban fordult elő hipoglikémia, a betegek testsúlya átlagosan 4 kg-ot csökkent, és naponta közel feleannyi inzulinra volt szükségük.
A négyszeri inzulininjekcióból álló kezelés mellett naponta minimum 2, de akár 6 vércukormérés is szükséges lehet, míg FRC-kezelés mellett a dózisbeállítás után elegendő heti 2–3 mérést végezni. Egy év alatt négyszeri inzulinkezelés esetén 1460, míg FRC esetén csak 365 injekciót ad a beteg.
A tapasztalatok szerint az FRC + metformin ± SGLT-2-gátló terápia tartós és stabil vércukorbeállítást biztosít, ezért sok beteg esetében csökkenthető a szakrendelői vizitek száma, a korábbi 3 havonta végzett konzultáció helyett évi 2 vizit is elegendő lehet. Ebből az első viziten a háziorvos, a másodikon a szakambulancia diabetológusa ellenőrzi a páciens állapotát (ún. „megosztott gondozási modell”).
A leírtak egyértelműen hozzájárulnak ahhoz, hogy a betegek vércukorcsökkentő kezeléssel való elégedettsége, motiválhatósága, életminősége és együttműködőképessége is javuljon a deeszkalált terápia eredményeként.
A jelen cikk szerzője az első deeszkalációt közel 8 éve (2016 áprilisában) végezte el, a páciens azóta is optimális eredménnyel alkalmazza az egyszerűsített kezelést, emellett több esetben végzett sikeres deeszkalációt FRC-vel 80 év feletti pácienseknél, valamint olyan egyéneknél is, akik már több mint 10 éve alkalmaztak napi többszöri inzulininjekciót.
Forrás: Diabetes Magazin
