Gyógyszerkölcsönhatások

A gyógyszerkölcsönhatások témaköre bonyolult, de különösen fontos megérteni ezt a cukorbetegek számára, hiszen nagyon gyakran több társbetegséggel vagy szövődménnyel, és szinte minden esetben több gyógyszer szedésével jár ez a betegség – írja a Magyar Diabetes Társaság. 

A probléma fontosságát a számok jól tükrözik: a nem várt, káros gyógyszerhatásoknak körülbelül 20–30 százalékát okozza a gyógyszerek kölcsönhatása. A 10 hatóanyagnál kevesebb gyógyszert szedő betegeknél 3–7 százalék, 10–20 különböző féle gyógyszer esetében viszont már 20 százalék az előfordulás. Becslések szerint a kórházi kezelések 2,8 százaléka gyógyszerkölcsönhatás miatt szükséges.

Mi a gyógyszerkölcsönhatás?

Idegen szóval interakció: a gyógyszer hatása, vérszintje megváltozik egy másik gyógyszer (vagy akár étel, ital, gyógynövény, étrendkiegészítő, ásványi anyag, szennyező anyagok) jelenlétében. Fontos, hogy nem csak gyógyszer és gyógyszer között lehet kölcsönhatás, a gyógynövények és néhány étel is okozhat ilyet, sőt akár a dohányfüst is.

Kölcsönhatás esetén az érintett gyógyszer hatása erősödhet vagy csökkenhet. A hatás csökkenése különösen nagy gond az olyan tartós, megelőző terápiák esetén, mint a fogamzásgátlók vagy az epilepszia kezelésére szolgáló szerek. Olyan eset is előfordulhat, hogy egy kölcsönhatás bár megváltoztatja a gyógyszer vérszintjét, de ez a hatásában nem észlelhető, klinikailag nem jelentős.

A gyógyszerek kölcsönhatása tehát két szer együttes jelenlétében, egymás hatásának módosításával alakul ki. A mellékhatást viszont az adott egyetlen gyógyszer okozza. Azonban mégsem ilyen egyszerű az elkülönítés, mert ha egy gyógyszer a másik gyógyszer szintjét megnöveli a vérben, ez az emelkedett szint a gyógyszer mellékhatását válthatja ki. Azaz a gyógyszerek kölcsönhatása a mellékhatások gyakoribb megjelenését is okozhatja. A gyógyszerkölcsönhatások azonban nemcsak károsak lehetnek, hanem akár kedvező hatásúak is, amit a terápiában ki tudunk használni: például a vérnyomáscsökkentő szerek együttes adagolásakor hipertóniában.

A képet jelentősen bonyolítja az egyéni érzékenység. Ennek hátterében a gyógyszereket lebontó enzimek egyéni, genetikai változatossága áll. Ezek a lebontó enzimek fontos szereplői, „helyszínei” a gyógyszerek közötti kölcsönhatás kialakulásának. Az ezeken az enzimeken található egyéni, apró eltérések előre nem látható magyarázatai, ha egyes gyógyszerekre vagy gyógyszer-kombinációra valaki érzékenyebb, a gyógyszer mellékhatása vagy egy kölcsönhatás tüneteket okoz neki, míg más emberek meg sem érzik a problémát.

Fokozott a gyógyszer-kölcsönhatás előfordulása:

• időseknél: több gyógyszert is szednek, a szervezetük törékenyebb, emellett a korral a vesefunkció csökken, és a gyógyszerek a májban történő lebontás után a vesén keresztül ürülnek ki;
• máj- és vesebetegeknél;
• több orvos által kezelt betegeknél: ilyenkor gyakran okoz zavart, hogy melyik gyógyszert miért, mire kapja a beteg. Különösen veszélyes helyzet, ha a beteg nem tudja elmondani a rendszeresen szedett gyógyszereit az újabb orvosnak, így az akaratlanul is felírhat kölcsönhatásba lépő gyógyszert;
• recept nélküli gyógyszerek használata, étrendkiegészítők és alkohol fogyasztásakor: ezek a szerek mind kölcsönhatásba léphetnek a vényköteles gyógyszerekkel;
• új terápiák esetében: mindig a kölcsönhatás veszélyét hordozza, amikor a beállított, krónikusan szedett gyógyszerek mellett új gyógyszereket kell elkezdeni. Különösen a rövid, akut terápiák, például antibiotikumok, gombaellenes szerek, fájdalomcsillapítók kockázatosak.

Fokozott kockázatot jelentő gyógyszerek:

• Szűk terápiás ablakú gyógyszerek: bizonyos gyógyszerek esetében nagyon kicsi az a különbség a vérszintben, ami még hatásos, és ami már mérgező hatású. Ezen gyógyszerek esetében egy kölcsönhatás könnyen és gyorsan okoz súlyos problémákat. Ilyen gyógyszerek például a véralvadásgátló warfarin (Marfarin, Warfarin Orion), a lítium (Liticarb; hangulatstabilizáló), a digoxin (szívgyógyszer), a teofillin (Theospirex; asztma kezelésére), a daganatos betegségek kezelésére szolgáló citosztatikumok, immunszuppresszív szerek (pl. szervátültetettek kezelése), antiaritmiás szerek (szívritmus kezelése), epilepszia-gyógyszerek.
• Meredek dózis-hatás görbéjű szerek: az ilyen szerek esetében, ha mérgező hatás nem is jelentkezik, már kis vér­koncentráció-változás is nagy hatásbeli különbséget eredményez. Ilyen szerek a 2-es típusú diabétesz kezelése esetén használt úgynevezett szulfonilurea hatóanyagok, a glimepirid (Amaryl, Dialosa); gliklazid (Diaprel, Gliclada); a glikvidon (Glurenorm). Ezek a hatóanyagok gyakran okoznak hipoglikémiát, aminek hátterében az áll, hogy kis vérszintváltozás esetén is erős vércukorszint-csökkentő hatást fejtenek ki, olyannyira, hogy a vércukorszint túl alacsony lesz.
• A máj gyógyszereket lebontó enzimrendszerére ható gyógyszerek (indukáló, az enzimrendszer működését fokozó, vagy ellenkezőleg, azt gátló hatás).

Hogyan alakul ki a szervezetben a gyógyszerkölcsönhatás?

Felszívódás gátlása

A szájon át szedett gyógyszerek a gyomor-bél rendszerből szívódnak fel. Itt a gyógyszer szervezetbe jutását és ezzel a hatását gátolhatják a pH-t befolyásoló gyógyszerek, például a reflux vagy gyomorfekély kezelésére használt vényköteles szerek, vagy a gyomorsavkötők, ezek a gyomor savas pH-ját lúgos irányba tolják el.

Emellett a komplexképző anyagok a gyógyszerekkel komplexet képezve, azokat „megkötve” szintén csökkentik a felszívódást. Ilyen anyagok például a gyomorsavkötők, vaskészítmények, az ételek közül a tej, tejtermékek. Szintén ilyen hatásúak a hasmenés kezelésére használt, megkötő gyógyszerek, például az orvosi szén is. A kölcsönhatás elkerülhető, ha ezek előtt 2 órával, vagy utána 4 órával szedjük a többi gyógyszert.

Metabolizmus – a gyógyszerek lebontása

A gyógyszerek lebontásának, azaz metabolizmusának a fő helyszíne a máj. Ezen kémiai reakciók során a gyógyszerek (amelyek jellemzően zsíroldékony vegyületek) egyre vízoldékonyabbá válnak, majd így átalakulva a vesében kiválasztódnak. A lebontás legfontosabb katalizátora a citokróm P450 enzimcsalád. Ezek az enzimek több mint 60-féle reakcióban vesznek részt. Enzimcsalád, mert több mint 50-féle izoenzim található a szervezetünkben. A különböző enzimvariánsok, izoenzimek más-más gyógyszervegyület lebontásában játszanak szerepet, egy gyógyszer lebontásában általában 1-2 izoenzim vesz részt. A legfontosabb a CYP3A4 izoenzim, amely a gyógyszerek körülbelül felének metabolizmusáért felel. A gyógyszerkölcsönhatások nagy részéért szintén a citokróm P450 enzimcsalád működésének változása felel, ugyanis egyes gyógyszerek hatással vannak ezeknek az enzimeknek a működésére is.

Enziminduktorok

Az enziminduktor gyógyszerek az adott izoenzim működését fokozzak. Így azok a gyógyszerek, amelyeket az adott izoenzim bont le, gyorsabban kiürülnek a szervezetünkből, emiatt kisebb és rövidebb hatásuk lesz a vártnál. Az induktorok általában az enzim termelődését serkentik, emiatt hatásuk lassan, 1-2 hét alatt alakul ki. Fontosabb enziminduktor gyógyszerek: fenobarbitál (Sevenal, Sevenaletta; epilepszia kezelése), fenitoin (Diphedan; epilepszia kezelése), karbamazepin (Neurotop, Tegretol; epilepszia kezelése, neuropátia), emellett az alkohol, a cigarettafüst policiklusos aromás szénhidrogén összetevői, grillezet húsok, orbáncfű.

Enzimgátlók

Ezzel ellentétes hatásúak az enzimgátlók. Hatásuk az induktorokkal ellentétben gyors, megfelelő vérszint mellett rögtön kifejtik a gátló hatást. Mivel a lebontásért felelős enzimet gátolják, ezért az adott izoenzim által lebontott gyógyszerek felhalmozódnak, koncentrációjuk elérheti a mérgező szintet is. Fontosabb gyógyszerek: fluoxetin (Floxet; antidepresszáns), sertralin (Asentra, Stimuloton, Zoloft; antidepresszáns), paroxetin (Paretin, Rexetin; antidepresszáns), klaritromicin (Fromilid, Klacid, antibiotikum), ketokonazol (gombaellenes szer), itrakonazol (Omicral, Orungal; gombaellenes szer), emellett a grapefruitlé.

Konkrét példa

A már említett szulfonilurea-típusú diabéteszgyógyszerek csoportja:

• Gyógyszer: szulfanilureák: glimepirid (Amaryl, Dialosa); gliklazid (Diaprel, Gliclada); glikvidon (Glurenorm)
• Lebontó CYP izoenzim: CYP2C9
• CYP2C9 izoenzim gátlószere – a hatást fokozza: fluconazol (Dermyc, Diflucan, Mycosyst; gombaellenes); trimetoprim (Sumetrolim; antibiotikum); amiodaron (Cordarone; szívritmuszavar kezelése)
• CYP2C9 izoenzim induktora – a hatást csökkenti: fenobarbitál (Sevenal, Sevenaletta; epilepszia kezelése); rifampicin (Rifamed, Rifazid; antibiotikum)

Mindez a gyógyszerkölcsönhatások egyszerűsített leírása, amiből jól látszik, hogy ez elég bonyolult témakör. Az orvostudomány nem matematika, itt az 1+1 szinte bármennyi lehet, a testünk egyedi és megismételhetetlen csodája miatt.

Pár jó tanács

• Mindig legyen listánk a szedett gyógyszerekről, a vény nélküliekről is!
• Új gyógyszer felírásakor vagy vény nélküli gyógyszer, étrendkiegészítő vásárlásakor nézzük meg a betegtájékoztatóban, hogy az eddigi gyógyszerekkel nem lép-e kölcsönhatásba. („Egyéb gyógyszerek” pont alatt szerepel.)
• Új gyógyszer felírásakor vagy vény nélküli gyógyszer, étrendkiegészítő vásárlásakor kérdezzük meg a gyógyszerészünket, az eddigi gyógyszerekkel nem lép-e kölcsönhatásba. Ez még pár gyógyszer esetén is időbe és utánajárásba telik, ezért nem mindig azonnal kapunk erre a kérdésre választ.
• Új gyógyszer felírásakor bármilyen szokatlan tünet jelentkezik, beszéljük meg a kezelőorvossal, gyógyszerésszel.

A cikkben szereplő gyógyszer-hatóanyagok után zárójelben a konkrét gyógyszerkészítmény(ek) neve és az általa kezelt betegség került feltüntetésre.

Szerző: Dr. Kováts Boglárka klinikai gyógyszerész, a CEOSZ DIABPONT továbbképző program szakértője

Forrás: Diabetes Magazin 2023/5