Mikor hatékony az SM kezelése? Miért veszítheti el hatásosságát egy terápia? Mikor kell gyógyszert váltani? Meddig érdemes SM gyógyszert szedni? Ezekre a nem könnyen megválaszolható kérdésekre igyekezett válaszolni, betekintést adni a szakorvosi gondolkodás irányaiba dr. Deme István, a kaposvári Kaposi Mór Oktatókórház neurológus főorvosa. Arról is szó esett, hogy egy SM beteg mit tehet saját kilátásai javításáért – írja a Magyar Sclerosis Multiplexes Betegekért Alapítvány.
Az SM lefolyását befolyásolni képes gyógyszereket alapvetően két kategóriába sorolják: platform és magas hatékonyságú gyógyszerekre. Az injekció, kapszula vagy tabletta formájában létező, alacsonyabb hatékonyságú platformterápiák célja a fellángolások (relapszusok) számának csökkentése, a betegség előrehaladásának mérséklése. Ezek mellé a készítmények mellé jöttek az elmúlt másfél évtizedben sorra az erőteljesebb terápiák, amelyek nagyobb hatékonysággal képesek a gyulladás mérséklésére és az SM betegség fékezésére, ám mellékhatásaik miatt alkalmazásuk is több kockázatot hordozhat.
Mindkét gyógyszercsoportnak megvan a helye a terápiás rendben. Régen általános gyakorlat volt, hogy a kezelés platform gyógyszerrel indult, amiről csak akkor váltottak erősebbre, ha a korábbi nem volt elég hatékony. Ezt hívták eszkalációs logikának. Az utóbbi évtized kutatásai és tapasztalatai nyomán viszont mára megváltozott a terápiás gondolkodás. A diagnózis felállításakor meg kell állapítani, hogy a betegség progressziója szempontjából alacsonyabb vagy magasabb kockázatról van-e szó. Utóbbi esetben a betegségaktivitásnak megfelelő hatékonyságú kezeléssel, szükség esetén tehát azonnal nagy hatékonyságú gyógyszerrel kell kezdeni a terápiát. A betegek utánkövetése igazolta, hogy a nagyobb kockázatú betegek közül egy évtized elteltével átlagosan jobb állapotban voltak azok, akik kezdetek óta hatékonyabb terápiát kaptak. „Ahogyan eljutottunk a kezdeti négy-öt gyógyszertől a ma alkalmazható mintegy húsz gyógyszerig, úgy kellett folyamatosan újragondolni a kezelések helyét és ütemezését. Mivel az SM betegek gondozását több évtizedes távlatra tervezzük, idő kell ahhoz, hogy láthassuk, hosszú távon melyik stratégia a leginkább célravezető” – magyarázta Deme István.
A közelmúltban megérett az idő, hogy új szakmai ajánlásban foglalják össze a diagnosztikai, terápiás, gondozási és rehabilitációs javaslatokat. A Magyar Neuroimmunológiai Társaság új szakmai irányelvét 2024 elején publikálták (erről részletesen írtunk 2024/1. lapszámunkban). A szintén 2024-ben életbe lépett új állami finanszírozási protokoll pedig a korábbinál szélesebb körben adott lehetőséget a hazai orvosoknak az SM terápiák alkalmazására.
Mikor tekinthetjük hatékonynak a kezelést? A válasz lényege egy betűszóban ragadható meg: ha sikerül elérni a NEDA állapotot. A NEDA jelentése: nincs bizonyíték a betegség aktivitására (No Evidence of Disease Activity). Ennek is több variánsa ismert: a NEDA-3 modell három fő pillért vizsgál. Ne történjen relapszus, tehát ne jelentkezzenek jelentős új klinikai tünetek. Ne legyen látható új agyi vagy gerincvelői lézió, illetve a korábbiak súlyosbodása az MRI felvételeken. A rokkantság mértéke ne változzon (EDSS skála értéke ne rosszabbodjon). Ehhez a NEDA-4 modell még egy paramétert vizsgál: az agyi méretváltozást (atrófia) és a gondolkodásbeli képességeket meghatározó kognitív funkciókat is figyelembe veszi. Azonban ezen állapot elérése még a leghatékonyabb kezeléssel sem sikerül minden alkalommal, ezért bizonyos betegségaktivitás megengedhető lehet a kezelés mellett.
Amint Deme István megvilágította, korábban a figyelem leginkább az akut gyulladásos fellángolásokra fókuszált, mivel azok okoztak hirtelen visszaesést. A mai SM gyógyszerek mindegyike túlnyomórészt e gyulladások ellen hat. Ám fény derült egy háttérben zajló másik folyamatra is: az akut gyulladásoktól függetlenül, lappangó módon, folyamatosan zajló idegrendszeri károsodásra, amit „parázsló SM”-ként írtak le (erről is részletes cikk szól 2024/1. lapszámunkban). Nincsenek fellángolások, a kontrollvizsgálatok során figyelt értékekben nincsenek jelentős változások, mégis romlik a beteg állapota. Ezért tartják fontosnak, hogy a betegek és a hozzátartozók figyeljenek az apróbb jelekre is és jelezzék azt, hogy két kontrollvizsgálat között mit tapasztaltak. Ez segíthet abban, hogy idejében felismerjék, ha a betegség aktivitása a kezelés mellett is megjelenik és felmerülhet, hogy terápiaváltásra lehet szükség.
Miért veszíthet egy korábban bevált gyógyszer a hatékonyságából? Az egyik ok, hogy az immunrendszer alkalmazkodhat a kezeléshez, és az immunválasz ellenállóvá (rezisztenssé) válik a gyógyszerrel szemben. A gyógyszerek nem képesek teljesen leállítani az SM okozta gyulladásos folyamatokat, a gyulladáskeltő immunsejtek idővel megtalálhatják az utat a központi idegrendszerbe, megkerülve a gyógyszer által kialakított blokkokat. Az immunmoduláló kezelések hatékonysága egyébként is változó lehet az egyes betegeknél, ennek genetikai magyarázata éppúgy lehet, mint az életmód vagy a terápiás együttműködés (adherencia) különbözősége. A betegség is változik: idővel a gyulladásos aktivitás csökkenhet, az idegrendszeri szövetkárosodások (neurodegeneratív komponensek) dominálhatnak, amelyeket a korábbi kezelés már nem tud gátolni.
Mikor kell tehát terápiát váltani? Platformterápiáról másik platformterápiára jellemzően olyan okból váltanak, ami nem függ össze a betegségaktivitással: például mellékhatás vagy a beteg által preferált más gyógyszerforma, adagolási jellemzők okán. Ha egy platformterápia mellett betegségaktivitás észlelhető, nem „oldalirányú”, hanem hatékonyabb terápiára váltás az indokolt. A magas hatékonyságú gyógyszerek közötti váltást úgyszintén indokolhatja mellékhatás, megváltozott élethelyzet (például gyermekvállalási terv) vagy nem megfelelő hatékonyság.
– Egy gyógyszerváltás nem automatikus. Sok tényező befolyásolja a döntést, ami mindig hordoz kockázatot. Több tudományos állásfoglalás született már a kérdésben, de nincs konszenzus, mivel olyan sok a változó minden egyes betegnél. Egy új tünet megjelenése például még nem feltétlenül elegendő indok a váltásra egy máskülönben egyensúlyban lévő betegség esetén. Mindenkinél személyre szabott döntést kell hozni. Mérlegelni kell az egyéni betegségtörténetet, az aktuális állapotot, a társbetegségeket, a kontrollvizsgálatok során látott tendenciákat, az eddigi kezelések típusát és tapasztalatait, a beteg együttműködési készségét is – sorolja Deme István.
Meddig érdemes gyógyszert kapni, mikor merül fel az SM terápia befejezése? Könnyebb megválaszolni azt a kérdést, mikor nem szabad abbahagyni. Ha egy beteg egy SM gyógyszer mellett jól van, tünetmentes akár éveken át, az nem jelenti, hogy már nincs szükség a kezelésre, hiszen nagy valószínűséggel épp az járul hozzá a csökkent betegségaktivitáshoz. – A terápia végleges abbahagyása egy nagyon kényes kérdés, aminek orvosi és lelki vonatkozásai is vannak. Amikor már nem azok a gyulladások dominálnak, amire hatni képes a gyógy- szer, és az idősödő immunrendszer miatt a kezelés kockázata megnő, akkor azt nem érdemes tovább adni. De hol van ez a pont? A betegség aktivitásának hiánya ugyanis akár a gyógyszer hatásosságának is betudható, a kezelés abbahagyásának pedig lehet következménye a betegségaktivitás erősödése. Ezért sosem pillanatnyi állapotból indulunk ki, hanem legalább az elmúlt 5 évet át kell tekinteni, hogy az adott betegség milyen lefolyást mutatott. Ha a további kezelés várható haszna kisebb, mint a kockázata, eljöhet az ideje a terápia leállításának. Ez viszont nem jelenti, hogy elengednénk a beteg kezét: továbbra is fontosak az orvosi kontrollok, a tüneti kezelések, a rehabilitáció – fogalmazott Deme István.
A főorvos hangsúlyozza: a gyógyszerek hatásosságához hozzá tudnak tenni a betegek is. – Egészséges életmóddal a tünetek, a kockázatok, a kilátások is befolyásolhatók. A dohányzás vagy a túlsúly például gyulladásos faktorokat generál. Az egészséges táplálkozás, a napi mozgás, a társbetegségek karbantartása, a jó alvás viszont védőfaktor, ezek pozitív hozadéka hamar jelentkezik a jobb közérzetben is. Ez visszaigazolja: a gyógyszerszedésen túl érdemes tudatosan, aktívan is tenni az egészségért – zárta gondolatait Deme István.
A cikk a Multiplex Magazin 2024/2. lapszámában jelent meg. A hirdetéseket nem tartalmazó, ingyenes betegtájékoztató és életmód magazin nyomtatásban eljut az ország minden SM centrumként működő neurológiai osztályára, valamint a betegszervezetekhez. A lapot kiadóként a Békés Megyei Sclerosis Multiplexes Emberek Közhasznú Szervezete (Bekesmegyeiscleroris.hu) jegyzi. A lapszámok IDE KATTINTVA teljes terjedelmükben PDF formátumban letölthetők az internetről is.
Forrás: MSMBA
