A cukorbetegek kezelésében, akár 1-es, akár 2-es típusú vagy egyéb diabéteszformáról beszélünk, a terápiaválasztás során a preventív szemlélet a meghatározó: megfelelő anyagcserehelyzet elérésével, majd fenntartásával és a társbetegségek megfelelő kezelésével meg tudjuk-e előzni a szövődményeket? Ehhez elsősorban korai felismerés és korai, hatékony kezelés szükséges.
Szerző: Dr. Domboróczki Zsolt az MDT Geriátriai Munkacsoportjának elnöke
Rossz anyagcsere esetén semmi sem működik úgy, ahogy kellene
A tartósan fennálló diabétesz hosszú távon minden szervünknek a működését megváltoztatja, egy rosszul kezelt diabétesz mellett semmi sem működik úgy, ahogy normálisan működnie kellene: sem a szív- és érrendszer, a keringési szerveink, sem az idegrendszer, sem az érzékszervek (kihangsúlyozva a szemet), sem a vese, sem a gyomor-bélrendszer. De a vázizomrendszer eltérései is gyakoribbá válnak – különösen rosszul karbantartott – diabétesz mellett. A prevenciónak hosszú távon az életminőség javítása és az élettartam meghosszabbítása a célja.
A szövődmények megléte egyirányú utca, amelyben visszafelé lépkedni nemigen lehet. Ha azonban korai szakaszában jól kezeljük a diabéteszt, akkor megáll a folyamat biokémiai vagy szöveti szinten, nem alakulnak ki szervi betegségek, nem alakulnak ki a klinikai kórképek.
A jelenlegi diabéteszkezelési irányelvekben leginkább a szívinfarktus, a szívelégtelenség és az agyi keringészavarok megelőzése fogalmazódik meg célként.
Glikémiás örökség
Jól ismert fogalom a glikémiás örökség: ahogyan a diabéteszt a korai stádiumában kezeljük, kihat a későbbiekre. Ha a betegség felismerése utáni első hónapokban, években jól kezeljük a diabéteszt, az a későbbi időszakra is pozitív hatással van. Ez nem azt jelenti, hogy 10–20 éve fennálló diabétesz esetében nem fontos a hatékony kezelés. Azt jelenti, hogy kiemelt jelentősége van a korai hatékony és biztonságos kezelésnek.
Mérföldkőnek számító, húsz éven át tartó klinika vizsgálat eredményét szeretném bemutatni. Korai stádiumban lévő cukorbetegek egy része intenzív terápiában részesült, másik részük hagyományos kezelést kapott. Egyértelműen látszott, hogy az intenzíven kezeltek anyagcsere-állapota volt a jobb, a szemészeti és veseszövődmények ritkábbá váltak, tehát sikerült ezeket megelőzni. Az érrendszeri szövődmények megelőzése csak az utánkövetés során nyert bizonyítást. Amikor véget ért a vizsgálat, abbahagyták a betegek intenzív kezelését, mindenkit egyforma szakmai irányelvekkel kezeltek tovább. Az anyagcsere-állapotban addig meglévő különbségek nemhogy eltűntek, hanem akár meg is fordultak. Viszont a szövődmények gyakoriságának különbsége megmaradt.
Anyagcsere-memória
Ennek nyomán született az az elmélet, hogy van egy bizonyos memória a szervezetben – nevezzük anyagcsere- vagy érrendszeri memóriának –, ennek köszönhetően a szervezet visszaemlékszik a korai jó kezelésre, és azt a későbbiekben is meghálálja.
Tehát nemcsak a diabétesz korai szakaszában számíthatunk ennek a védő hatására, hanem akár élethossziglan.
Ez a bizonyos védőhatás érinti a cukorháztartást, a vérnyomást, a zsíranyagcserét és akár ezeket együtt is. Tehát nem csak arról van szó, hogy ha a cukorbetegséget jól kezeljük, akkor később kevesebb a szövődmény, hanem arról is, ha a zsíranyagcserét, a vérnyomást jól karbantartjuk, a szövődmények ritkábbá válnak. Ha mind a hármat együtt jól csináljuk a korai szakaszban, akkor a későbbiekben még jelentősebb a szövődmények elleni védelem.
Attól a szemlélettől, hogy javítsuk a vércukorértékeket, a hemoglobin A1c-t, eljutottunk oda, hogy legyen a kezelés minél biztonságosabb, kiemelve a minél kevesebb hipoglikémiát, eljutottunk végül a preventív gondolkodásig, amely elsősorban a szív- és érrendszer, valamint a vese védelmét állítja a középpontba.
Betegséglefolyást módosító szerek
Az amerikai és európai szakmai társaság által megfogalmazott irányelvben új antidiabetikus gyógyszerekkel kapcsolatos fogalom jelent meg: diabetes modifying drug. Az angol kifejezés szabad fordításban azt jelenti, hogy lehetőleg a betegséglefolyást módosító szereket válasszunk a kezelés során. Olyan gyógyszert, amely nemcsak a vércukrot javítja, a HbA1c-t csökkenti, nemcsak csökkenti a hipoglikémia rizikóját, hanem a szövődmények megelőzésében is segít. Ilyen gyógyszerek a ma már széles körben elterjedt, a mindennapi gyakorlatban nap mint nap felírt vércukorcsökkentők többsége.
Amikor az első, második, harmadik lépésben antidiabetikumok bevezetésére kerül sor, lehetőleg olyan szereket válasszunk, amelyek a szövődmények megelőzésében segítenek. Természetesen lényeges döntési szempont a vércukorkontroll, tehát a gyógyszer vércukorcsökkentő ereje, valamint a testsúlyra kifejtett hatása.
Szív- és érrendszeri kontinuum
Szív- és érrendszeri kontinuumnak (folyamatnak) nevezzük, amikor a különböző rizikófaktoroktól, a diabétesztől, az elhízástól, a magas vérnyomástól, a zsíranyagcsere-zavaroktól eljutunk az érrendszer károsodásán keresztül a szívinfarktusig, szívelégtelenségig. Ez olyan folyamat, amelyet – bármelyik pontján áll a beteg – meg kell próbálnunk megállítani. E folyamat első szakasza gyakran teljesen tünetmentes, különösen időskorban, illetve cukorbetegeknél nem jelentkeznek markáns tünetek. Sokszor már csak a klinikai esemény – szívinfarktus, agyi keringészavar, alsó végtagi keringészavar – bekövetkeztekor ismerjük fel. Pedig ilyenkor már évek óta tart a folyamat.
Minden ponton van értelme a kezelésnek! Ha már kialakult a baj, akkor is van értelme megelőzésről beszélni! Ilyenkor a primer (elsődleges) prevencióból átlépünk a szekunder (másodlagos) prevencióba, hogy a további szövődményeket megelőzzük, illetve ha már többszörös szövődmények kialakultak, az életkilátásokat és a mindennapi életminőséget javítsuk. Ez a preventív szemlélet végig kell, hogy kísérje az egész életet, illetve a hosszú távú betegségkezelést.
Direkt és indirekt hatások
A célszervvédelem – a különböző szervek szövődmény elleni védelme – direkt és indirekt hatásokkal valósul meg. Az indirekt hatás azt jelenti, hogy nem az adott szervre irányuló gyógyszerhatásról beszélünk, hanem a gyógyszerrel vércukrot, vérnyomást csökkentünk, zsíranyagcserét javítunk vagy testsúlyt csökkentünk. Céltartományokról, 4–8 mmol/l közötti vércukorról, 3–4 mmol/l alatti koleszterinszintről és 140/90 Hgmm alatti vérnyomásról beszélünk.
Az indirekt és az adott szervre irányuló direkt hatás együtt valósíthatja meg a szövődmények megelőzését.
Vese
A kiserek károsodása főleg a vesét és a szemet érinti. Diabétesz esetén a veseműködés krónikus károsodásával kell számolni, ugyanakkor a különböző vese- és húgyúti gyulladások is gyakoribbak, tehát a vese védelme ezek megelőzését is jelenti. Három fontos rizikófaktora a diabétesz, a hipertónia és a zsíranyagcsere-zavar.
Az öt stádiumra osztott veseelégtelenségnek általában csak a negyedik-ötödik fokozatában jelentkeznek tünetek. Amikor fehérje jelenik meg a vizeletben, amikor a percenkénti vizeletkiválasztás csökken, akkor még tünetmentes, de már megelőzésért kiáltó laboreltérésekről beszélünk. Ezek a laborvizsgálatok alkalmasak a szűrésre. Akár háziorvos által gondozott diabéteszesről, akár különböző szakrendeléseken kezelt betegről van szó, ez minden diabéteszes gondozásához, ellenőrzéséhez hozzátartozik. A vizelet albumin/kreatinin hányados (reggeli, friss vizeletből történő fehérjekimutatás) és a GFR, a percenkénti vizeletkiválasztást jelentő nagyon egyszerű vizsgálat az ország nagy részén elérhető. Évi rendszerességgel elvégezve kiválóan alkalmas a veseműködés megítélésére és korai szakaszában kiszűri a diabéteszes vesebántalmat.
E szövődmény megelőzésében, a vese védelmében fontos a minél egyenletesebben megvalósított, 130/80 higanymillimétert nem meghaladó vérnyomás, életkortól függetlenül. Rendelkezésünkre állnak olyan vércukor- és vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, amelyek a vesevédelmet is szolgálják.
Szem
A retinopátia a szem ideghártyájának a károsodását jelenti, amelynek végső stádiuma lehet a látás elvesztése. A cukorbetegeknél gyakori a zöldhályog (glaukóma) és a szürkehályog (cataracta), tehát amikor jó anyagcserét biztosítunk, az nemcsak a diabéteszes retinopátia, hanem az egyéb szemészeti problémák vagy akár szemészeti gyulladások, fertőzések megelőzését is segíti. Itt is a diabétesz, a hipertónia és a hiperlipidémia együttes kezeléséről lehet beszélni, mert az erek védelmét itt is a három együttes rendben tartása jelenti.
A cél az, hogy a proliferatív (érburjánzással járó) retinopátiát, az előrehaladott ideghártya-károsodást vagy az előrehaladott érkárosodást megelőzzük.
A szemészeti rendelések mindenütt nagy túlterheltséggel dolgoznak, ennek ellenére minden cukorbetegnek lehetőség szerint évente egy szemfenék-vizsgálatra el kell jutnia. A helyes kezelés pedig szemszövődmény esetében magában foglalja az anyagcsere rendezését is. Emellett a legrégebben alkalmazott, inkább a helyzet stabilizálását szolgáló eljárás a lézerkezelés. Ma már vannak olyan gyógyszerek, amelyek az előrehaladott, tehát a proliferatív retinopátia stádiumában is segítenek a további rosszabbodás megelőzésében. Ez nem a szó szerint értendő megelőzést jelenti, sokkal inkább az előrehaladott szövődmények kezelését, a látás megóvását. Előrehaladott stádiumban pedig a műtéti beavatkozás segíthet.
Életminőség javítása
A gyakorlatban a szövődménymegelőzés alapvető célja a beteg életminőségének és életkilátásainak javítása. Eszköze a jó cukorháztartás megvalósítása, a súlyoptimalizálás, a kardiovaszkuláris rizikófaktorok kontrollja, beleértve a dohányzást, az életmódot, a stresszkezelést.
A metformin a 2-es típusú diabétesz kezelésének alapvető szere, az inzulin élettani hatását javító hatóanyag. Az SGLT-2-gátlók a vesén keresztüli cukorürítés segítségével csökkentik a cukorszintet, s így közreműködnek a szív- és érrendszer, valamint a vese védelmében is. Az úgynevezett GLP-1-receptoragnisták vércukor- és testsúlycsökkentő hatású szerek. Mindhárom az úgynevezett betegséglefolyást módosító gyógyszerek közé tartozik. Ezek tudnak a legtöbbet segíteni a szövődmények megelőzésében. Jelenleg ezek a legerőteljesebben ajánlott vércukorcsökkentő szerek.
Ahhoz, hogy a jó életminőség megvalósuljon, fontos, hogy ne csak hatékony, de biztonságos is legyen a terápia. Mellékhatás- és hipoglikémiamentes, ami hozzájárul a páciens a panaszmentességéhez. A hosszú távú cél, a jó életminőség feltétele az, hogy a jól karbantartott fizikai állapot megmaradjon, lehetőség szerint a fiatal- és középkorban meglévő funkcionális képességeket, fizikai erőt, jó közérzetet minél hosszabb távon meg tudjuk tartani.
A táplálkozás és életmód szerepe nem feledhető
A közelmúltban összehasonlító elemzés jelent meg egy mértékadó orvosi lapban: a gyógyszereknek vagy az életmódnak van-e nagyobb szerepe a megelőzésben? Nem meglepő az eredmény, a legerősebb befolyást a táplálkozás vonatkozásában észlelték. A vérnyomáskezelésnek kisebb, a zsíranyagcsere rendezésének valamivel több és az úgynevezett vérhígító gyógyszereknek, az érben kialakuló vérrögképződés megelőzésének is mérsékelt védőhatása volt. Ha ezeket az életmódkezeléssel – aminek önmagában szintén nem volt jelentős védőhatása – együtt tudjuk megvalósítani, akkor a fent tárgyalt szövődményeknek és a halálozásnak a nagy százalékát meg tudjuk előzni.
Forrás: Diabetes Magazin
