A nagyérszövődmények, az úgynevezett makroangiopátiák érelmeszesedés formájában jelentkeznek, amelyek kiterjedt, instabil szerkezetű plakkokból állnak. Tüneteik az adott szervek funkciózavara esetén jelentkeznek, szív- és érrendszeri történés formájában. A leggyakoribb betegségek: agyi történés, szívinfarktus, angina pektorisz (a koszorúér-keringés átmeneti zavara), szívelégtelenség és az alsó végtagi artériákat érintő érszűkület – írja a diabetes.hu.
Kisérszövődmények is kialakulhatnak. Ezek közé tartozik a szemfenéken a retinopátia. Ezt a beteg eleinte észre sem veszi, amikor pedig hirtelen elromlik a látása, már nem mindig tudjuk a retinopátia okozta látáscsökkenést, látásvesztést tökéletesen meggyógyítani. Hangsúlyozzuk, hogy a beteg látása „ép” lehet, tehát mondhatjuk, hogy rejtett szövődmény. Ezért tanácsos panaszmentes esetben is legalább kétévente szemorvoshoz menni. Tágított pupillával alapos vizsgálat történik, valamint szemfenéki fotó készülhet az állapot rögzítése céljából.
A veseszövődményt nefropátiának hívjuk. Egyik jele a fehérjeürítés, amely mennyiség alapján lehet mikro-, illetve makroalbuminuria. Másik laboratóriumi jele a szűrőfunkció, az eGFR csökkenése, ami a vérben a karbamid- és a kreatininszint emelkedését eredményezi. Ez a két kóros folyamat egyszerre is fennállhat és romolhat.
Az idegszövődmény (neuropátia) számos formában jelentkezhet diabétesz esetén.
A neuropátia okai
Neuropátiát nem csak diabétesz okoz. Krónikus máj- és vesebetegség, autoimmun betegségek, alkoholizmus, kemoterápia is állhat a hátterében. Feltétlenül meg kell említeni a B12-vitamin és a folsav hiányát is.
A három éven túl fennálló metforminkezelés (ezen gyógyszert számos néven forgalmazzák) magában rejti a B12-vitamin-hiány kockázatát, mivel szintén gátolhatja a B12-vitamin felszívódását.
Ennek ellenére megfelelő orvosi kontroll mellett nem kell félnünk a metformintól! Több mint 65 éves tapasztalat áll mögötte, 150 milliónál több ember szedi a világon. Szoros orvosi ellenőrzés mellett komoly előnyei vannak. Tudományos vizsgálat (UKPDS) több évtizedes utánkövetése alapján ezen gyógyszert szedők 2,7 évvel tovább élnek. Negyedével csökkenti a 2-es típusú cukorbetegségben az infarktus esélyét, 32 százalékkal csökkenti az összhalálozást.
Tehát, ha megjelenik a B12-hiány, nem hagyjuk abba a metformin szedését, hanem B12-vitamint adunk a betegnek. Diagnosztikai szempontból nem könnyű eldönteni, hogy a neuropátiás tünetek hátterében a diabétesz és/vagy a B12-hiány áll.
B12-vitamin-hiány számos okból kialakulhat. Időskorban csökken a táplálékok felszívódása, romlik a táplálkozás minősége, változik a bélflóra, és betegeink többféle gyógyszert is szednek. A gyomorsavkötő gyógyszerek is akadályozhatják a B12-vitamin felszívódását. A szélsőséges diéták közül a vegetáriánus és vegán táplálkozás vezet súlyos B12-vitamin-hiányhoz.
Milyen gyakori a neuropátia diabéteszben?
A vizsgálómódszerektől függően változó mértékben diagnosztizáljuk. Nagy felmérések alapján a cukorbetegek 40 százalékának van neuropátiás szövődménye.
A cukorbetegség egyrészt károsítja a kisereket: megvastagszik a kis erecskék fala, elzáródhatnak az erek. Másrészt magas cukor esetén, amikor kisiklik a szénhidrát-anyagcsere, olyan anyagok keletkeznek, amelyek lerakódnak az idegrendszerben, az idegeket burkoló mielinhüvelyben, és károsítják az érző, mozgató és az akaratunktól független idegek működését. A sejtszintű oxidatív stressznek is jelentős szerepet tulajdonítanak.
Minél kiterjedtebb módszerekkel vizsgáljuk a diabéteszeseket, annál nagyobb arányban találunk neuropátiát. Döbbenetes, hogy akár 1-es típusú, akár 2-es típusú, a betegek negyede, harmada neuropátiával küzd, már ha egyáltalán tud róla, hogy ilyen szövődménye van. A neuropátia, ha krónikus fájdalmat okoz, az életminőségét jelentősen rontja. Olyat érez a beteg, ami nincs, a fantomfájdalomhoz hasonlóan. Mintha „kóboráram” lépne fel, fájdalomingerek keletkeznek.
Az alsó végtagokon esti, éjszakai hangyamászás, zsibbadásszerű érzet szokott jelentkezni. Ha betakarja az illető a lábát, a takaró vagy a lepedő érintésétől erős fájdalmat érez.
Nem tud éjszaka aludni a fájdalom miatt, nem tud nappal rendesen dolgozni, álmos, nem tud koncentrálni, ez rendkívül rontja a hangulatát, distresszes lesz, vagy depresszió jelentkezik. (A distressz kifejezés káros stresszt jelent, amikor olyan magas a stressz szintje, hogy annak csak a negatív hatásai érvényesülnek).
Érzéketlen láb
Nemcsak krónikus fájdalom esetén gondolunk neuropátiára. A neuropátiás beteg nem érzi a nyomást, a forrót, a meleget, a hideget, a fájdalmat. Ez nagyon nagy probléma, például ha valakinek a cipőjébe egy idegentest, mag vagy rajzszög, akár egy kulcscsomó kerül, rajta áll és nem veszi észre, amíg meg nem sérül a lába. Ezek megtörtént esetek, döbbenetes példák.
Léteznek nagyon jó kérdőívek, amelyek segítségével el lehet különíteni a neuropátiát az ízületi „reumás” fájdalomtól és az érszűkület okozta lábfájdalomtól: nyugalomban jelentkezik, vagy járáskor (érszűkület gyanúja); „bejáratódik-e”, indulás után csökken-e a fájdalom (artrózis gyanúja)?
Amikor egy neuropátiás gyalogol vagy lépcsőn megy, nem érzi rendesen a talajt. Főleg esténként, de akár egész nap is észlelheti a zsibbadást, hangyamászást, égő érzést az alsó végtagokban, combban. Csukott szemmel kezébe vesz egy tárgyat, nem érzi, hogy valami van a tenyerében.
Ezek azok a gyanújelek, amelyeket az orvosok keresnek. Legalább évente mindenkinek megvizsgáljuk a lábát, hogy felismerjük, ha érszűkülete vagy neuropátiája van.
Alsó végtagon végzett Doppler-vizsgálattal gyakran találunk érszűkületre utaló Doppler-indexet (a bokánál és a felkaron mért szisztolés vérnyomásértékek hányadosa, más néven boka/kar-index).
Viszonylag egyszerű a hangvillavizsgálat, amikor a hangvillát megütjük, vibrál. Megmutatjuk a beteg kezén ezt a vibrációt, hogy tudja, mit kellene éreznie a nagylábujján, a lábháton. Minél tovább érzi az illető, hogy bizsereg a hangvilla a lábán, annál kisebb a vibrációs károsodás mértéke.
Előfordul, hogy klasszikus panaszok mellett normális hangvillavizsgálati lelet születik. Ilyenkor vékonyrost-neuropátia gyanújával tovább vizsgáljuk a lábat egy speciális műszerrel, a neurométerrel.
Magyarországon neuropátiacentrumok jelentős hálózata alakult ki, a központok egyre bővülő listája a Magyar Diabetes Társaság honlapján megtalálható. Nem csak alsó végtagi vagy kézen lévő károsodást tudnak kimutatni, hanem a szív- és érrendszernek is létezik kivizsgálási protokollja, amivel megállapítható, hogy az úgynevezett autonóm neuropátia kialakult-e a betegen.
Kacsatalp és kalapácsujj
Gyakori probléma a láb deformitása. Ennek oka legtöbbször a lábban lévő motoros idegek károsodása. Ha a láb hosszanti és harántboltozatának kis csontjai közötti izmocskák sérülnek a beidegződés zavara miatt, akkor a hosszanti harántboltozat lesüllyed, és diabéteszes „kacsatalp” alakul ki. A talpunkat nem védi a nyomástól mindenhol megfelelő zsírpárna. A talpi nyomásfokozódás miatt jönnek létre bőrkeményedések, felszíni vagy mély hámhiányok, sebek. Azért van szükség gyógycipőre, hogy változtassunk a láb deformálódott anatómiáján. Javasolt hidratáló krémmel ápolni talpunkon a száraz bőrt.
Szintén a diabétesz okozza a kalapácsujjat. Az izomzat beidegzésének tónuszavara miatt az öregujj tengelye megváltozik, valamint a többi ujj pozíciója is módosul. Nem (csak) a fiatalkorunkban hordott körömcipő miatt van ez, hanem sokkal inkább a cukorbetegség miatt.
A körömgomba is nagyon gyakori elváltozás a cukorbetegeken, ennek másodlagos betegségeként leggyakrabban orbánc alakulhat ki.
Amíg van lábunk, addig tudunk rá vigyázni, tehát mindent meg kell tennünk, hogy lassítsuk az elváltozás romlását. Javasolt a rendszeres lábápolás, gyógypedikűr, a láb vizsgálata podiáternél, diabéteszes láb ambulancián.
Természetesen a hosszú távon megfelelően beállított, stabil cukorszint segíthet a legtöbbet.
Egyszerű és látványos az a próba, amelyik megmutatja, hogy a kéz kis izmait érinti-e a neuropátia: ha valaki nem tudja rendesen kinyújtani az ujjait és imádkozó tartásba tenni a tenyerét, neuropátiára is gyanakodhatunk.
Talán meglepő, de a felnőttkori kancsalságnak is a neuropátia a leggyakoribb oka. Nem központi idegrendszeri elváltozás vagy agydaganat miatt jön létre, hanem a cukorbetegség okozta szemizombénulás miatt. A szem valójában egy gömb, amelyet hat izom tart a megfelelő pozícióban. Ha a beidegzés megváltozik, „félrehúznak” az izmok, tengelyeltérés jön létre.
Magas pulzus, ritmuszavar
Gyakran magas pulzust is kiválhat a neuropátia. Amennyiben a szívet is beidegző X. agyideg (nervus vagus) érintett az idegrendszeri szövődménnyel, akkor a nervus vagus lassító hatása csökken, és szapora szívdobogás jelentkezik. Ezt nagyon nehéz gyógyszerekkel befolyásolni, pedig az alacsony pulzus hosszabb életet garantálhat.
A szapora szívdobogás mellett ritmuszavar is kialakulhat. Nagyon fontos tudni, hogy a cukorbetegek infarktusa nem klasszikus, nincs mellkasi fájdalom, ami kisugárzik a karba, meg a kisujjba, ezért lábon is kihordhatják az infarktust, nagy fájdalmak nélkül.
A vérnyomás-szabályozás napszaki ritmusa is változhat, és a cukorbeteg idegszövődménye esetén elmaradhat az éjszakai vérnyomáscsökkenés. Mindez oda vezet, hogy műtét esetén úgy kell vigyázni a cukorbetegre, mint a szemünk fényére, mert az altatási kockázat sokkal nagyobb.
Nyelőcsőtől a székrekedésig
Ha a gyomor- és bélrendszer működése károsodik a beidegzés zavara következtében, ez a diabéteszesek számára nagy gondot okozhat. Az inzulin felszívódik, a táplálék viszont nem tud továbbmenni a gyomorból, így a vércukorszint leesik, a beállítás felborul. Súlyos hipoglikémiák jelentkezhetnek.
A nyelőcső kígyószerű perisztaltikus mozgással továbbítja a táplálékot. Csak akkor tudjuk, hogy baj van vele, amikor elkezdünk hányni, vagy megakad a falat. Ez is akaratunktól független működés, mint a gyomorürülés. Neuropátia esetén lebénulhat a gyomor, visszafordulhat a perisztaltika és hányás léphet fel. Az emésztési panaszok hasmenés, de inkább krónikus szorulás, székrekedés tünetével jelennek meg, de előfordul epehólyag-ürülési zavar is. Ilyenkor nem tud összehúzódni az epehólyag, úgynevezett lusta epehólyagot találunk a beteg ultrahangfelvételén. Ez epehólyag-gyulladásra hajlamosít.
Hólyagürülés zavara, erektilis diszfunkció, verejtékelválasztás zavara
Az urogenitális rendszerben fellépő neuropátia érintheti a húgyutakat és a nemi szerveket. A hólyagürülési zavar visszatérő vagy krónikus bakterológiai fertőzéseket okoz. Férfiaknál elég korán jelentkezhet a nagyérszövődmény következményeként merevedési zavar, más néven erektilis diszfunkció. Ilyenkor mindig el kell küldeni az érintettet kardiológushoz, mivel koszorúérbetegség egyidejű fennállása is valószínűsíthető. A merevedési zavar kezelésére alkalmas leghatékonyabb gyógyszerek bizonyos kardiológiai gyógyszerekkel (nitrátok) együtt nem szedhetők, mivel az említett két gyógyszer együttes alkalmazása veszélyes vérnyomáscsökkenést idézhet elő.
A verejtékelválasztás zavara esetén a cukorbetegről deréktól felfelé szakad a víz, úgy izzad, de deréktól lefelé száraz a bőre. Ez a lábon bőrszárazságot, igen mély repedéseket idéz elő, ami növeli a fertőzésveszélyt és ezzel a lábszövődmény kialakulásának kockázatát.
A hipoglikémiát jelző tünetek – izzadás, szédülés, idegesség, látászavar – is elveszhetnek neuropátia esetén, ami nehezíti a hipoglikémia időben történő felismerését.
Minél gyakrabban van valakinek vércukoresése, annál jobban kioltódik ez a vészrendszer, és az illető könnyen kerülhet súlyos, eszméletlen, életveszélyes állapotba. A hipoglikémiaérzet csökkenése vagy teljes megszűnése esetén nagy biztonságot jelent a folyamatos szöveti glükózmonitor használata, ami hangjelzéssel figyelmezteti a beteget és környezetét az alacsony vércukorértékre.
Hogyan tudjuk megelőzni, illetve, ha már kialakult, kezelni a neuropátiát?
Elsősorban a stabil, jó vércukorértékkel. Ez a legjobb gyógyszere a diabéteszes szövődmények megelőzésének. Az oki kezeléshez hozzátartozik a modern vércukorcsökkentő gyógyszerek – antidiabetikumok – alkalmazása, amelyek védik a szív- és érrendszert, a vesét.
De mi van akkor, ha jó cukorbeállítás mellett is vannak a betegnek fájdalmai, illetve nincsenek fájdalmai, de hangvillavizsgálattal látjuk, hogy megjelent a neuropátia? Erre is rendelkezésre állnak speciális gyógyszerek.
Oki terápiaként adjuk a benfotiamin- (az idegsejtekbe bejutó B1-vitamin-származék) és az alfa-liponsav-tartalmú gyógyszereket, azért, hogy az idegrendszeri szövődmények javuljanak. Kitűnő fájdalomcsillapító gyógyszereink vannak, amelyek kombinációban is alkalmazhatóak. Eredetileg epilepszia kezelésére fejlesztették ki ezen szereket, de ma már nem csak neuropátiára, hanem gerincbetegeknek gerincsérv esetén is javasoltak.
Három hónap szedés után jó esetben megszűnnek a tünetek, de van, akinek egész életében szednie kell ezeket a speciális fájdalomcsillapítókat, amelyek amellett, hogy megakadályozzák a fájdalom – főleg éjszakai – fellépését, nagyon jó hangulatjavító hatással is bírnak. Javítják az alvást is.
Éppen ezért vigyázni kell, hogy ne hízzon az, aki ilyen kapszulákat szed, mert a jókedvért, jóllakottságérzésért, jó hangulatért felelős központok közel vannak egymáshoz, és ha korlátlanul emeljük a dózist, az könnyen elhízáshoz vezethet.
A cikk a Cukorbeteg Egyesületek Országos Szövetsége oktatóprogramja, a DiabPont előadása alapján készült.
Szerző: Dr. Kiss Éva belgyógyász, diabetológus, a CEOSZ DiabPont Továbbképző Program szakértője
Forrás: Diabetes Magazin 2023/6
