Az időskori koponya és gerincsérülések kezelése és rehabilitációja a traumatológiai – idegsebészeti és rehabilitációs ismereteken túl speciális felkészültséget igényel. A betegek ellátásához geriátriai ismeretekkel rendelkező aneszteziológus, belgyógyász, ideggyógyász, psychiáter, psychológus és gondozói – ápolói hálózat együttes tevékenysége – „team” munkája szükséges.
Részlet a Geriátria az időskor gyógyászata című egyetemi tankönyvből. Szerző: dr. Baraczka Krisztina
USA adatok (2004) szerint a 100 000 lakosra jutó koponyasérülések száma a 65 éven felülieknél kétszerese a fiatalabb korosztályban tapasztalhatónak. 2003-ban az ellátás költsége meghaladta a 2.2 billió dollárt. A szakmai protokollok használata, ami lehetővé tenné a halálos kimenetel 20%-os, költségek 20-40%-os csökkentését, nem terjedt el kellő mértékben. Magyarországon 1999 és 1997 között az összes (8099 eset) subdurális vérzéses beteg 48%-a 60 évnél idősebb volt.
A koponyasérülés kimenetelét az életkor közvetlenül nem befolyásolja, de az életkor előre haladtával átlagosan évi 1%-kal romlik a túlélés esélye.
Súlyos sérülteknél, magas glasgow kóma skála GCS (Glasgow Coma Scale) érték mellett, a fiatalkorúak 30-40%-os halálozási arányával szemben az időskori halálozás 60-70%-os volt. A rehabilitáció lehetőségei szűkösek. A gerincsérültek mintegy 15-20%-a nélkülözi a szükséges psychológiai, mozgásszervi és szociális segítségnyújtást. A fiatal korban elszenvedett, neurotrauma okozta, elsősorban psychés károsodások ellátás a seniumban ugyancsak jelentős feladat.
Kiváltó okok, komorbiditás és szövődmények
A kiváltó okok közül első helyen áll az elesés (51%), de növekszik a közlekedési balesetben (9%), erőszakos (bűn) cselekmény (1%) okán bekövetkezett sérülések aránya. Az összes többi ismert kiváltó tényező együttesen 17%-ot tesz ki, míg a balesetek 21%-ában az ok nem deríthető fel.
A 65 évnél idősebb emberek mintegy 8%-a szorul évente elesés miatt sürgősségi baleseti ellátásra. Az esetek egy harmadában az esés kórházi/intézményi keretek között következik be, ami 1.5 esés/ágy/év gyakoriságot jelent. A 75 éven felülieknél az elesés gyakorisága megháromszorozódik. Ebben a korban az ismétlődő elesés is gyakoribb. A 65 évnél idősebb sérültek esetében az elesés a hetedik leggyakoribb halálok. A halálesetek száma az életkorral exponenciálisan nő.
Az elesés hátterében intrinsic (egyensúly, kognitív zavar, belgyógyászati – reumatológiai betegségek, érzékszervi fogyatékosságok, egyes gyógyszerek mellékhatásai) és extrinsic (környezetei veszélyek) tényezők állnak. Az elesés veszélye megnő a kumulálódó krónikus betegségek számával. Kiemelendő, hogy a Parkinson betegség az elesés rizikóját megtízszerezi. A „dropp attak”, a körültekintőbb kivizsgálási lehetőségek birtokában, ritkábban diagnosztizálható, mint korábban. A gyógyszerek közül a benzodiazepinek, egyes antihypertenzivumok, vizelethajtók, altatók fokozhatják az elesési hajlamot. Az idősek 40%-a alkoholfogyasztó, 5-10%-uk nagyivó.
Idős, egészséges embereknél az elesés rendszerint otthoni környezetben, szokott foglalatosság közben történik. 5%-ban kockázatos tevékenységgel (létra, sport) kapcsolatos, 10%-ban lépcsőn lefelé menéskor következik be.
Az időskorúak a gépkocsi vezetői jogosítvánnyal rendelkezők mintegy 20%-át teszik ki, míg a közlekedési balesetben elhunytak 17%-a 65 éven felüli. A közlekedési balesetben elhunyt idősek száma növekvő tendenciát mutat. Ennek hátterében az elsősorban az érzékszervi fogyatékosságok, a megnyúlt reakcióidő, a kognitív zavarok állhatnak. Az elszenvedett sérülés rendszerint súlyosabb, mint fiatalabb korúak esetében. Jármű vezetőként az időskorúak a vártnál kisebb arányban sérülnek, kritikusabbak a közlekedésben szerzett gyakorlatuk – tapasztalatuk következtében.
65 évnél idősebb korosztályban a sikeres öngyilkosságok száma kiemelkedő. Az USA-ban magas a lőfegyverrel okozott, öngyilkossági kísérlet, a súlyos, áthatoló koponyasérülések aránya. A magasból való ugrások esetében a túlélők aránya igen alacsony. Az öngyilkossági kísérletek hátterében általában depresszió, krónikus fájdalom szindróma, vagy szociális izoláció áll.
A koponyasérülést szenvedett időseknél mintegy 73%-ánál volt ismert egyéb szervi betegség, míg a fiatal korosztálynál ez 28%-ban fordult elő. Comorbid betegség gyakoribb volt az esést követően, mint közlekedési balesetben sérülteknél. Az intracraniális sérülések mortalitást kedvezőtlenül befolyásolta a demencia, Parkinson betegség és a depresszió.
Az antikoaguláns szerek használata a szív-és érrendszeri betegségek kezelésében és prevenciójában igen elterjedt. Zárt koponyatrauma esetén a warfainnal kezelt betegek 60%-át veszítették el, míg a nem kezelt betegek esetében a halálozás 40%-os volt. Az alacsony dózisú aszpirin, 60 évnél idősebb, enyhe, vagy közepesen súlyos károsodást elszenvedett betegeknél a koponyaűri vérzés kialakulásának gyakoriságát nem befolyásolta.
A szövődmények (fertőzések, szív-érrendszeri, gastrointestinalis akut történések, ionháztartási zavarok – iatrogen hypernatraemia) ugyancsak gyakrabban fordulnak elő időskorban elszenvedett koponya-gerincsérüléseket követően.
Az agy és a gerincvelő sérülések patomechanizmusa
Direkt erőbehatás következtében, a koponya vagy csigolyák sérülésével, vagy a nélkül az agy és a gerincvelő állományában elsődleges traumás sérülések jöhetnek létre. Idős korban gyakori a fedett (zárt), koponyacsont sérülése nélküli sérülés. Legenyhébb formája a néhány perces eszméletvesztéssel járó, tónustalan állapot, melyet agyrázkódásnak (commotiónak) nevezzük.
A traumás vérzések gyakrabban fordulnak elő a 60 évnél idősebb populációban.
Az epidurális vérzés ritkább, mivel előrehaladott életkorban a dura szorosan hozzáfekszik a koponyacsont belső (sérülékeny) felszínéhez. A másodlagos károsodás az autoregulációs folyamatok felborulása következtében, leggyakrabban kiterjedt ödéma formájában jelentkezik.
Klinikai jellegzetességek
A koponyacsont sérülésével, vagy a nélkül bekövetkező időskori, rendszerint esést követő, traumákra jellemző, hogy a sérülés időpontja és a panaszok jelentkezése között hosszú, akár több napos, idő eltelhet. A panaszok rendszerint jellegtelenek (fejfájás, szédülés, fáradékonyság, halláscsökkenés). Egyéb betegségekkel 60-70%-ban magyarázhatóak. Lényeges tehát a beteg és környezetének pontos, akár ismételt kikérdezése, célzottan rákérdezve az esetleges (rendszerint banális) sérülésre. Az ideggyógyászati tünetek általában szerények, de gondos neurológiai vizsgálattal a finom tünetek észrevehetőek. A tudati integritás zavarai, a térszűkítés és az agyödéma következtében rendszerint az ideggyógyászati tüneteket megelőzve jelentkeznek. Enyhe, fluktuálóan jelentkező zavartság, tér-időbeli tájékozatlanság, inadekvát viselkedés észlelhető gyakorta. Jellemző a tünetek kezdeti relatív (néhány órás) lassú progressziója, majd hirtelen következik be a tudat energetikai zavara (coma).
A baleseti sérülések (rendszerint polytrauma) esetében a klinikai tünetek egyértelműek, de az idős beteg esetében az öregedő agyra jellemző morfológiai és vascularis elváltozások ismeretében a tünetek hétterében álló kórfolyamatok gondosabb elemzése szükséges.
A fehérállományi károsodás következtében az öregedés folyamatában funkcionálisan átstrukturálódott, az egyes agyi területek közötti kapcsolatok sérülhetnek, tehát a klinikai kép félrevezető lehet. A gerincvelői sérülések esetében jellemző panasz a gyorsan növekvő jellegű lokális fájdalom, néhány órán belül fokozódó járászavar, kontinencia zavar.
Kivizsgálás
Az ideggyógyászati vizsgálat menete nem tér el a szokványostól. A neurológiai tünetek pontos leírása mellett a tudatzavar jellegének és mélységének (GCS) rögzítése a kezelés és kimenet szempontjából lényeges. Az időskori traumák jellegéből adódóan, az a szabály, hogy elesés gyanúja esetén a kétirányú analóg és funkcionális röntgenfelvételek elkészítése kötelező, hatványozottan érvényes. Elesés gyanúja esetében, akkor is, ha a röntgenfelvételeken traumás eltérés nem látható (vagy nincs lehetőség az analóg rtg. elkészítésére), a CT vizsgálat elvégzése (néhány órán belül) kötelező. A tudatzavar jelenléte, vagy hiánya a CT vizsgálat elvégzésének szükségességét nem befolyásolja. A gerincsérülések esetében az MRI az első választandó vizsgálat, de nem mellőzhető a CT vizsgálat sem.
Megelőzés
Az időskori traumák megelőzésében az eleséshez vezető intrinsic és extrinsic tényezők kezelése illetve csökkentése kívánatos. Nem mellőzhető az idősek mentalhygieniás szokásainak korrigálása, a szociális háló bővítése. A mortalitási és morbiditási mutatók javítása érdekében ajánlott a hazai szakmai protokollok kidolgozása az idősek vonatkozásában. Az általános betegségmegelőzési szabályok az időskorra jellemző szomatikus és pszichés változások figyelembevételével alkalmazhatóak.
Forrás: Geriátria az időskor gyógyászata egyetemi tankönyv, 35. Fejezet. Semmelweis Kiadó
Szerkesztette: Székács Béla
